Ao solicitar tratamento ou procedimento médico, muitos pacientes tem sido surpreendidos com a negativa de seu fornecimento pelos planos de saúde.

Estando em dia com as mensalidades do plano, o paciente tem frustrada a sua expectativa da contraprestação pelo serviço contratado. Após total desrespeito com o paciente, este se sente aflito e angustiado para iniciar ou dar continuidade ao seu tratamento, com a sensação de abandono e até mesmo desprezo pelo plano de saúde.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO NÃO PODE SER NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE

Importante esclarecer que havendo um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. Aliás, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável por acompanhar o paciente.

Deste modo, não é papel do plano de saúde estabelecer qual é o tratamento mais seguro e efetivo para o paciente, mas sim, acatar o que é exposto em relatório médico a ser emitido de forma detalhada pelo profissional da saúde. Uma vez justificada no referido documento a necessidade do tratamento a ser realizado, a sua recusa pelo plano contratado é considerada pratica abusiva.

Conforme estabelece a Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura de tratamentos previstos na lista da Décima Revisão de Classificação Internacional de Doenças (CID-10).  Sendo assim, uma vez que a doença seja contemplada pelo contrato, todo seu tratamento também deverá ser custeado pelo plano de saúde.

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífico e menciona “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano”.

“ESSE PROCEDIMENTO NÃO SE ENQUADRA NO ROL DA ANS”

A ANS traz um rol de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, e muitas vezes se ouve o argumento, por parte dos convênios, de que “não há cobertura” para esse tipo de procedimento, por não constar na lista da ANS, o que é considerado argumento insuficiente e abusivo. Os planos costumam alegar ainda, que não há obrigação de fornecer tais tratamentos, na tentativa de se isentarem da cobertura sem justificativa plausível.

Nesse sentido, a Súmula 96 do TJSP trata sobre a matéria dizendo: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.

QUIMIOTERAPIA, IMUNOTERAPIA E TRATAMENTO ONCOLÓGICO NEGADOS PELO PLANO DE SAÚDE

O paciente oncológico, assim como qualquer outro paciente que contrata o plano de saúde, tem direito de receber o tratamento integral prescrito pelo médico que o acompanha, o que inclui medicamentos, exames e procedimentos. O que não é levado em consideração é todo o desgaste emocional que o paciente enfrenta diante da própria doença e de seu tratamento, tendo ainda que lutar contra o plano de saúde que muitas vezes, nega a prestação dos serviços adequados.

O que o paciente oncológico mais busca é a cura da doença e maior qualidade de vida, usando em seu favor a evolução da medicina, querendo ter acesso a um diagnóstico personalizado e uma terapêutica moderna. Além disso, existem medicamentos e procedimentos recentemente aprovados pela ANVISA, que ainda não estão oficialmente incluídos no Rol de Procedimentos da ANS. É comum, nesses casos, que o plano de saúde se recuse a cobrir o tratamento oncológico, alegando a ausência dos medicamentos no Rol. No entanto, é importante destacar que essa recusa é considerada indevida e abusiva.

Cumpre ressaltarmos que havendo prescrição do médico oncologista, o plano de saúde não pode interferir no tratamento, cabendo exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde qualquer escolha de medicamento mais adequado para o tratamento, sendo este o entendimento do Poder Judiciário.

Como se sabe, a doença e o paciente oncológico não podem esperar, e havendo a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, procure um advogado especialista na área de direito à saúde o mais rápido possível.