ÓRTESES E PRÓTESES EXCLUÍDAS DA COBERTURA

A partir da vigência da Lei dos Planos de Saúde, de acordo com o artigo 10, inciso VII, para os novos contratos, só é permitida a exclusão de próteses e órteses caso não estejam ligadas ao próprio ato cirúrgico.

Toda via, os Tribunais entendem que mesmo para os contratos realizados anteriormente à Lei 9.656/98, é obrigação do convênio médico cobrir tais materiais, considerando para tanto, os princípios do equilíbrio contratual, da boa-fé objetiva bem como da função social do contrato.

Um exemplo prático do referido entendimento, é a cobertura do “stent” cardíaco, sendo este uma endo prótese em formato de tubo, utilizado no procedimento de angioplastia, tendo como finalidade o aumento do fluxo sanguíneo do tecido muscular do coração. Esse material é essencial para a cirurgia, não podendo ser negado conforme Súmula 93 do TJSP: “A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.”

EXCLUSÃO ABUSIVA

O paciente que contrata plano de saúde, mediante pagamento prévio de determinada quantia monetária, procura a certeza da efetividade da assistência no momento da ocorrência da patologia.

Nesse sentido, não é possível impedir que o contrato atinja seu objetivo. No caso de realização de cirurgia ou procedimento médico coberto pelo plano de saúde, cujo sucesso dependa do uso de órtese ou de uma prótese, o paciente deverá ter a cobertura integral tanto do procedimento quanto dos materiais mencionados.

EXAMES, PROCEDIMENTOS E CIRURGIAS NEGADAS:

A cobertura de cirurgias, exames e procedimentos que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, não pode ser negada pelas operadoras de planos de saúde sob este único argumento, caso sejam indicados via relatório médico.

Igualmente, confirme resolução Normativa 428/2017, em seu artigo 5º, reconstrução mamária, bucomaxilofacial, cirurgias plásticas reparadoras, exames e procedimentos oncológicos, entre outros não podem ser negados quando solicitados pelo médico. Deste modo, a Justiça, o Código de Defesa do Consumidor, assim como a Lei 9.656/98 se fazem grandes aliados do paciente cujos direitos foram negados pelos planos de saúde.

A obrigatoriedade de cobertura de exames e consultas foi incorporada no “plano-referência” conforme estipulado no artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde para os planos com segmentação ambulatorial. No entanto, para os planos com segmentação hospitalar, a lei mencionada prevê a cobertura dos “exames complementares essenciais para o acompanhamento do progresso da doença e para diagnóstico” realizados durante o período de internação.

Por consequência, a operadora não pode negar a cobertura dos exames necessários para o tratamento do paciente, uma vez que prescritos pelo médico que o acompanha, sendo a negativa considerada ilegal. Ocorre em alguns casos a alegação de que não haverá cobertura por se tratar de atendimento por médico de fora da rede própria ou credenciada da operadora, restando mais uma vez ilegal tal posicionamento, conforme Resolução nº 8 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar), em seu artigo 2º, inciso VI.